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Questionnaire médical

Vous pouvez compléter ce formulaire confidentiel pour faciliter votre première visite.

Si vous avez déjà fixé un rendez-vous avec nous, vous pouvez faciliter votre première visite dès maintenant en remplissant votre questionnaire médical puis en cliquant le bouton ENVOYER en bas de page. Il s’agit là d’informations privilégiées et seul votre chirurgien y aura accès lors de votre rendez-vous.

Si vous préférez remplir le questionnaire à la main et l’apporter lors de votre visite, cliquez ici. Vous pouvez également nous l’envoyer par courriel à info@mtlmf.com.


Renseignements personnels


Renseignements médicaux






Avez·vous souffert ou souffrez·vous de :

Femmes seulement


Allergies, médicaments et autres renseignements

Êtes-vous allergique ou avez-vous déjà éprouvé une réaction inhabituelle à ce qui suit?




Si vous répondez non, nous vous procurerons une traduction complète en français.